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Versicherungsnehmer *(Pflichtfeld)

Ihre Straße und Hausnummer *(Pflichtfeld)

Ihre PLZ und Ort *(Pflichtfeld)

Ihre Telefonnummer *(Pflichtfeld)

Ihre E-Mail-Adresse *(Pflichtfeld)

Ihre Versicherungsnummer

Ihre Schadensbeschreibung

Schadensvorfall *(Pflichtfeld)

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Im Haftpflichtschadensfall*, benötigen wir die Daten des Geschädigten:

Name, Vorname des Geschädigten

Straße und Hausnummer

PLZ und Ort